顧客NO（8桁） ※
お名前 ※
ふりがな ※
ご住所 ※
〒
電話番号（携帯可） ※
FAX番号（任意）
E-mail ※
※上記には全て入力ください。ＦＡＸ番号は、未入力でも結構です。
お届け先：本体のお届け先を今回に限り変更されます場合のみ、入力ください。
お名前
ふりがな
電話番号（携帯可）
ご住所
〒
ラベルには本体無料交換できますと表記されていましたか？ ※
はい
いいえ
一年内に引越しされましたか？ ※
はい
いいえ
本体発送時の送料のみお客様負担となり、現在のポイントが300pt以上ある方は、300ptにて送料に充当出来ます。300pt未満の方は着払いにて発送致します。 ※
ポイント精算
着払い（当社確認後300ptない場合着払いにて発送致します。）
宅配便到着希望時間帯（ご希望がございましたらチェック下さい。） ※
午前（10時〜12時）
午後（12〜14時）
午後（14〜16時）
午後（16〜18時）
18時以降
※ 尚、道路事情により、やむをえず時間帯がずれる場合がございます。
■ 本体交換の5つのポイント
1. 本体無料交換できますとラベルに表記されているか、もう一度ご確認ください。
2. 二年交換以外で、本体交換をご希望（引越し・改築・新築）される方は、直接お電話にてお申し込み下さい。
3. 当社で確認後、まだ二年交換の時期でない方はお送りできません。
4. 送料をポイント精算でチェックを入れられた方で、当社確認後ポイントが300ptない場合着払いにて発送いたします。
5. 本体交換は浄水器を継続してご利用頂ける方のみのサービスです。交換後、半年以内でのご解約はご遠慮願います。
